ФИО родителей, их образование, кем работают, возраст и пол других детей в семье

На какие вопросы хотите получить ответы? Чего хотите достичь в результате работы с психологом в дальнейшем?

1) хронические заболевания в семье по линии мамы и папы (органы дыхания, сердечно-сосудистая система, желудочно-кишечный тракт, аллергические, эндокринные, онкологические, нервно-психические и др. заболевания), aлкoгoлизм, профессиональные вредности, интоксикации, наркомания, склонность к депрессивным реакциям: отдельно по линии мамы и папы. 2) Опишите подробно, может известно об особом поведении бабушки, дедушки, родственники («странно ведёт себя», «феноменальная память» и т.д.)

1) Детский сад с указанием специфики (специализированная группа, частный сад и т.п.); 2) Школа с указанием класса и специфики программы обучения; 3) Секции и кружки

Планированная/нет; какая по счету; возраст матери и отца в начале беременности; как протекала беременность; были ли стрессы; был ли токсикоз 1й, 2й половины; угроза прерывания беременности; на каком сроке и т.п.

Какие по счету; роды самостоятельные/вызванные/оперативные плановые/оперативные вынужденные; на каком сроке; использовалась ли стимуляция, капельница, механическое выдавливание плода, щипцы, вакуум, кесарево сечение, наркоз; имели ли место: обвитие пуповины вокруг шеи, короткая пуповина, узловая пуповина, кефалогематома, перелом ключицы, эеленые околоплодные воды и т.п.; длительность родов (стремительные, быстрые, затяжные, длительные, норма); длительность безводного периода; баллы по шкале Апгар)

(здоров, внутриутробная гипоксия, внутриутробная инфекция, отслоение плаценты, внутриутробная задержка в развитии(ВУЗР), родовая травма, асфиксия в родах (если да, какой степени), морфофункционаяльная незрелость, крупный плод, пренатальная энцефалопатия (ПЭП), гипертензионно-гидроцефальный синдром, гипотрофия (если да, какой степени) , ППЦНС, СПНРВ,( другое)

1) грудное до____ мес 2) искусственное с ____ мес 3) смешанное с _____ мес.

(-имели ли место: двигательное беспокойство, срыгивания, нарушение сна и бодрствования; - отмечались: гипертонус, гипотонус, вздрагивания, запоры, кишечная колика, тремор ручек, подбородка, «тянул голову назад», судороги при повышении температуры, закатывался при плаче, сильно краснел при плаче, синел носогубный треугольник, др.)

Голову держит с_____ мес, сидит с_____ мес, ползает с ____ мес, ползал много, мало (вперёд, боком, пятился назад), не ползал совсем, ходит за руку с____ мес, ходит самостоятельно с _____ мес

Гуление, ___ лепет ____, слова с ____ мес, фразовая речь с ______

(сколько спит по времени; как часто в день спит; ворочается ли во сне; имеется ли потоотделение, в каких частях тела; имеются ли циклические сокращения мышц во время сна; как спит: крепко, часто просыпается; есть ли ритуал засыпания (например, закрывает дверь, или включает свет и т.п.) или пробуждения; как пробуждается, с каким настроением; после пробуждения ребёнок: вялый или энергичный, резкая смена того и другого и т.д.).

как ходит в туалет, работа мочевыделительной; обращение с бытовыми приборами; самостоятельно ли одевается/раздевается, соблюдает ли заведенный в доме режим дня, убирает ли свои вещи и т.д.

(как преодолел кризис 3-х лет; когда появились в поведении протесты, «Я сам»; когда появилось «Я» в речи, принадлежность игрушки и другого «мне», «моё» и т.п.; имеются ли яркие протесты, «Я сам» на данный момент; в каких ситуациях они происходят; как Вы с этим справляетесь; как ребёнок выходит из протеста: долго, быстро и т.п.; как преодолел кризис 7 лет и т.д.).

(часто ли ребёнок требует награды, поощрения для выполнения какой-либо деятельности; какую награду, поощрение Вы используете (еда, слово, поглаживание и т.п.); как ребёнок реагирует на награду; как долго ребёнок может выполнять деятельность без награды; насколько старательно ребёнок выполняет деятельность с наградой, или без неё; имеется ли отличие в выражении эмоций, когда ребёнок выполняет деятельность без награды, или с наградой; если ребёнок не получил награду и демонстрирует протест: каковы Ваши действия по шагам 1., 2, 3, и т.д.; быстро ли самостоятельно ребёнок выходит из состояния протеста и т.п.)

(как реагирует на тактильные прикосновения; имеется ли предпочитаемое ощущение (например, тактильное, вибрация, любит раскачиваться, крепко обниматься и т.п.); есть ли любимые объекты, какая их фактура (например, вода, твёрдые камушки, пластилин и т.д.); как быстро насыщается ощущениями (например, быстро переключается от игр с водой к игре с крупой, либо наоборот может играть с водой часами); сложно ли ребёнка вытянуть из взаимодействия с предметами, какие эмоции при взаимодействии с разными предметами и средами: есть ли различие, может ярче с чем-то и т.п.; с какими предметами любит взаимодействовать (карусели; санки; спиннер; светящиеся шарики; качели и т.п.) и т.д.)

(что любит есть; есть ли избирательность; какой дневной рацион; сколько раз ест в день; есть ли изменения в поведении до приёма пищи, после приёма, в чём оно выражается и др.)

(с какими играет игрушками; какие любимые игрушки, есть ли любимые игрушки; какие игрушки по материалу; как часто в день играет; включает ли в игру других, взрослого, родственника; с детьми какого возраста часто играет; наблюдается ли речь, вокализации, когда играет, насколько ярко; есть ли сюжет в игре; логически ли выстроен сюжет в игре и т.д.)

(какие занятия/уроки в школе любит, какие – нет; что получается лучше всего, что не получается; какие сложности испытывает в занятиях)